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La généralisation du SAS pour un meilleur accès aux soins
Dans un contexte où l’accès aux soins est toujours plus complexe, le SAS a permis une meilleure organisationde la prise en charge des urgences et des soins non programmés de la prise en charge des urgences et des soins non programmés (SNP). Après une phase pilote conduite durant 3 ans dans 13 régions (22 territoires), le gouvernement a réaffirmé sa volonté de généraliser le dispositif du SAS à toutes les régions de France, notamment en lançant une mission d’accompagnement le 24 avril 2023.
En effet, les territoires concernés par cette phase pilote ont pu constater une simplification dans la gestion des urgences et des soins non programmés, ainsi qu’un élargissement de l’offre de réponse aux SNP.
L’ambition politique qui en découle est claire, le SAS doit devenir l’outil privilégié d’organisation de la réponse aux urgences médicales et aux demandes de soins non programmés non couvertes par les médecins traitants.
L’intérêt de la régulation par le SAS étant de privilégier une réponse libérale aux demandes de soins non programmés, il semble indispensable d’accompagner ce dispositif d’une organisation efficace du premier recours et d’une participation suffisante des médecins libéraux dans chaque territoire. C’est dans ce cadre que peuvent légitimement intervenir les CPTS, dont la mise en place et les évolutions traduisent une volonté politique d’en faire les pivots de la médecine ambulatoire.
Quel rôle pour les CPTS dans la permanence d’accès aux soins ?
Mises en place par le Loi de Modernisation de notre Système de Santé (2016), les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé sont un regroupement de professionnels du sanitaire, du social et du médico-social, de premier et/ou de second recours.
Une étude de la DREES montre qu’en 2022, 20% des médecins généralistes font partie d’une CPTS, ce chiffre atteint même 1 médecin libéral sur 3 si l’on prend en compte les CPTS en projet. Cette étude indique également que 40% des médecins généralistes ont un avis plutôt positif sur ce dispositif.
Les CPTS ont pour objectif de répondre aux besoins de santé spécifiques de la population d’un territoire en favorisant la coordination des professionnels de santé et un plus grand respect du parcours de soins et du suivi des patients.
Dans les missions des CPTS, on retrouve notamment l’organisation du parcours des patients, le déploiement d’actions de prévention et la participation au plan de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles.
Mais, la première mission socle des CPTS est d’assurer l’accès aux soins des patients en facilitant l’accès à un médecin traitant et en améliorant la prise en charge des soins non programmés en ville. Cette mission se traduit, entre autres, par l’organisation du temps médical et paramédical, notamment via :
- l’organisation de roulements entre les professionnels de santé de garde sur le territoire de la CPTS
- la répartition du temps de travail entre les consultations programmées et non programmées
- le développement de protocoles de délégation sous coordination médicale
Cette place centrale que les CPTS occupent dans l’organisation des soins primaires en font donc un interlocuteur privilégié pour les SAS.
Comment les CPTS participent-elles à l’organisation et au pilotage du Service d’Accès aux Soins ?
La première des missions socles des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé a été renforcée en 2021 par la signature de l’avenant 2 de l’ACI, puisque désormais les CPTS doivent officiellement participer à l’organisation et au pilotage du SAS.
En outre, la généralisation du SAS sur l’ensemble du territoire français implique un renforcement des CPTS dans la gestion des soins non programmés. L’intérêt du SAS étant de privilégier une réponse libérale de proximité aux demandes de SNP, il est important que le premier recours soit efficacement organisé sur le territoire et que les libéraux participent suffisamment au dispositif pour répondre à toutes les demandes de soins. Les CPTS ont donc un rôle fort à jouer en termes d’organisation, de mobilisation et de coordination des acteurs de santé de leur territoire.
Dans le cadre de cette nouvelle mission d’organisation et de pilotage, les CPTS ont pour tâche de consolider l’offre de soins non programmés sur les territoires en identifiant les créneaux disponibles pour le SAS.
Mais elles doivent également favoriser la participation des médecins libéraux, régulateurs ou effecteurs, notamment en rendant plus attractifs ces temps de garde. L’avenant 9 à l’ACI vient consolider cette volonté d’amélioration de l’attractivité en prévoyant une meilleure rémunération des médecins de CPTS participant à la régulation ou à l’effection du SAS.
Les CPTS doivent aussi permettre une réorientation efficace et simplifiée des patients du SAS vers d’autres professionnels de santé de la CPTS, pour des examens et/ou actes de soin complémentaires. L’avantage des CPTS sur ce point est de créer un véritable réseau de professionnels de santé, de toutes spécialités, permettant aux patients, à l’image de la prise en charge hospitalière, d’avoir une continuité de leurs soins.
L’avantage de cette articulation entre le SAS et les CPTS est de favoriser le respect du parcours de soins et de pouvoir assurer un meilleur suivi de l’état de santé des patients du territoire.
Les CPTS semblent donc être un acteur crucial dans la permanence d’accès aux soins grâce à leur participation au SAS. Cependant des challenges subsistent, il est donc primordial de comprendre les obstacles à surmonter pour une mise en œuvre et une coordination réussies entre ces deux dispositifs clés.
SAS et CPTS : encore de nombreux freins à leur déploiement et leur articulation
L’articulation du SAS et des CPTS rencontrent aujourd’hui plusieurs challenges dans la mise en œuvre de leur articulation. L’enjeu de ces prochaines années sera donc d’identifier ces points de difficulté et de trouver des solutions pour favoriser l’efficacité de ces dispositifs et donc l’accès aux soins dans les territoires.
Le premier problème rencontré est la différence notable de maturité et de déploiement qui existe entre le SAS et les CPTS. En effet, le déploiement du SAS a été accéléré début 2023 afin qu’il couvre tout le territoire d’ici la fin d’année, cependant le déploiement des CPTS est plus lent et actuellement seul un peu moins de la moitié du territoire français est couvert par des CPTS en fonctionnement.
Cette différence risque notamment d’engendrer de grandes variantes d’organisation de la réponse aux demandes de soins non programmés en fonction de la présence ou non de CPTS sur le territoire et des différents niveaux de fonctionnement existants entre les CPTS. Il semble donc nécessaire d’accélérer le déploiement des CPTS pour assurer une meilleure couverture du territoire mais également de les aider à améliorer rapidement leur niveau de maturité et d’efficacité pour éviter les disparités entre territoires.
Entre outre, le dispositif du SAS souffre d’être vu comme un dispositif entièrement hospitalier dans les représentations collectives alors qu’il s’agit bien d’un service mis en place conjointement par la médecine hospitalière et la médecine ambulatoire. Pour que la mise en œuvre de l’articulation SAS-CPTS soit efficace, il faut donc inclure les CPTS dans tous les volets d’organisation du SAS (gouvernance, financements, structuration juridique…).
Un dernier challenge réside aussi dans les différences de statuts et d’engagement entre les médecins urgentistes, dont les soins non programmés sont le cœur de métier, et les médecins généralistes, qui assurent une garde en sus de leur activité libérale. Une solution possible pourrait être d’envisager la professionnalisation des médecins régulateurs et effecteurs du SAS qui ne s’occuperaient donc plus que des demandes de soins non programmés.
Vers un développement des Centres de Soins Non Programmés (CSNP) ?
On voit aujourd’hui fleurir localement de nombreuses structures proposant uniquement la prise en charge des soins non programmés. Ces centres sont soit créés par des urgentistes, soit issus de la transformation d’anciens services d’urgences hospitaliers dont l’activité était insuffisante ou compliquée en raison du manque de médecins, mais ils peuvent aussi être portés par des cliniques privées.
Les CSNP, objets de controverses entre les patients et les professionnels de santé, permettent une prise en charge des patients tous les jours de la semaine, de 8h à 20h. Ils prennent en charge toutes les missions ne relevant pas des urgences médicales et ont à leur disposition de nombreuses ressources (médecins salariés, plateaux techniques, conventions avec les laboratoires et pharmacies du territoire…).
Cependant les CSNP, et la prise en charge qu’ils proposent sortant du réseau médecin traitant-SAS-CPTS, apparaissent en contradiction avec les volontés du gouvernement d’apporter à la population un parcours de soins structuré et lisible.
Ces nouveaux acteurs de la gestion des soins non programmés seront peut-être à inclure à l’avenir dans la réponse globale aux demandes de soins croissantes de la population. Une labellisation des ces centres est par ailleurs en cours de réflexion au sein du gouvernement afin d’encadrer et de monitorer l’activité de ces structures.
En conclusion…
Au-delà des challenges et des ajustements nécessaires, l’articulation entre le Service d’Accès aux Soins (SAS) et les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) ouvre la voie à une transformation profonde de notre système de santé. En unissant les efforts, en favorisant la coopération entre les acteurs et en investissant dans des solutions novatrices, il est possible d’envisager une permanence d’accès aux soins de santé solide et de répondre aux besoins de la population de manière efficace et efficiente.
