Coordination des soins spécialisés : retour d’expérience d’un cardiologue engagé en ESS

« Aujourd’hui, pour obtenir un rendez-vous avec un cardiologue en France, il faut en moyenne entre 3 et 6 mois. » – Nous rappelle le Dr Thierry Garban

Deuxième cause de mortalité en France, les maladies cardiovasculaires touchent plus de 15 millions de personnes et continuent de progresser, sous l’effet du vieillissement démographique.

Pourtant, la cardiologie libérale traverse une crise silencieuse : départs massifs à la retraite, inégalités territoriales, délais d’attente croissants. Résultat ? Des retards de diagnostic, une perte de chance pour les patients et une pression constante sur les praticiens.

Ce constat n’est pas nouveau, mais il s’intensifie. Et malgré les efforts déployés, l’offre de soins peine à s’adapter aux évolutions des besoins, tant en volume qu’en complexité.

À cette tension démographique s’ajoute une organisation des soins encore trop fragmentée : cloisonnement ville-hôpital, manque de coordination entre acteurs, complexité des prises en charge chroniques, recours inégal à la télémédecine… Une solution s’impose alors :

« Il faut un parcours qui soit homogène, et le même sur l’ensemble du territoire… On ne peut pas avoir un parcours par département. » – Dr Thierry Garban

Dans ce contexte, les professionnels de santé spécialisés manquent d’outils pour coopérer efficacement et répondre de façon coordonnée aux besoins du territoire.

Inscrites pour la première fois dans la loi du 24 juillet 2019, les Équipes de Soins Spécialisés (ESS) franchissent un cap décisif avec la convention médicale 2024-2029. Ce nouveau cadre conventionnel donne aux ESS une reconnaissance officielle et un modèle de financement pérenne, applicable depuis janvier 2025.

Leur mission est claire : améliorer l’accès aux soins spécialisés, notamment en zones sous-dotées, en structurant l’offre et les parcours autour d’une coordination des soins spécialisés efficace et territorialisée.

Cela passe notamment par :

• la coordination des soins entre premier, second et troisième recours ;
• l’organisation d’avis spécialisés rapides, en téléexpertise ou en présentiel ;
• le déploiement de consultations avancées dans les zones prioritaires.

Pour être reconnue, une ESS doit :

• couvrir au minimum un département entier ;
• intégrer au moins 10 médecins d’une même spécialité, représentant au moins 10 % des libéraux concernés sur le territoire (objectif : 50 %) ;
• établir des liens formels avec les CPTS, DAC, autres ESS et les établissements de santé.

Deux volets de financement sont prévus :

• 80 000 € d’amorçage à la signature du contrat tripartite (ARS, CPAM, ESS) ;
• une dotation annuelle entre 50 000 € et 100 000 €, modulée selon la taille de l’équipe et les missions déployées.

« Le syndicat joue plusieurs rôles : d’abord, il a agi dans le cadre de la négociation conventionnelle pour favoriser l’émergence des équipes de soins spécialisées de droit commun qui sont entrées de plein droit dans la convention début 2025. [Ensuite il] est en train de se structurer pour que partout en France, là où il y a des cardiologues de bonnes volontés et motivés, ils se regroupent pour mettre en place des modalités pour améliorer l’accès aux soins. » – Dr Thierry Garban

En cardiologie, cette dynamique est portée de longue date par le Syndicat National des Cardiologues (SNC). Acteur central dans les discussions conventionnelles, le SNC est conscient des enjeux de démographie médicale et des besoins croissants liés aux pathologies chroniques. Il a donc pris pour objectif de fédérer les spécialistes autour de projets de territoire et encourager des formes d’exercice plus coordonnées.

C’est dans un contexte d’urgence sanitaire que le projet ESS Cardio+ voit le jour. Durant la pandémie, l’absence de suivi, conjuguée à la peur du virus, a conduit à des ruptures de parcours parfois dramatiques.

Confronté à cette réalité sur le terrain, le Dr Thierry Garban initie un dispositif de télécardiologie en collaboration avec un infirmier, fondé sur des échanges synchrones à distance.

« La genèse de cette expérimentation a eu lieu pendant la période de confinement Covid-19 puisque pendant cette période-là, un certain nombre de patients sont décédés malheureusement chez eux parce qu’ils étaient trop bien confinés. […] On a développé pendant cette période-là, avec un infirmier, un dispositif de télécardiologie en synchrone. » – Dr Thierry Garban

Ce premier prototype est rapidement repéré par d’autres territoires.

« J’ai fait une conférence sur YouTube qui a été vue notamment par des gens en Auvergne-Rhône-Alpes et qui m’ont proposé de décliner ce projet dans le cadre d’un dispositif article 51. » – Dr Thierry Garban

« L’article 51, c’est un article de la loi de financement de la sécurité sociale qui permet de développer des dispositifs innovants en termes d’organisation territoriale. […] Ce qu’on a dans l’article 51, c’est qu’on dispose d’équipes mobiles de paramédicaux qui sont formés à l’acquisition des données cardiologiques, qui se déplacent chez les patients. Cette disposition, pour l’instant, n’est pas dans la convention. » – Dr Thierry Garban

L’Article 51 constitue un levier puissant pour expérimenter des organisations dérogatoires au droit commun. Il autorise notamment des actes et des financements spécifiques, non prévus dans la convention médicale.

C’est ce qui permet à l’ESS Cardio+ d’intégrer une équipe mobile paramédicale, capable de se rendre au domicile des patients pour réaliser des examens cardiologiques complets.

« Dans l’article 51, il y a trois briques : l’équipe de soins spécialisés, l’équipe mobile et l’organisation des parcours de soins, avec essentiellement dans le cadre de Cardio+ l’insuffisance cardiaque. » – Dr Thierry Garban

Ce modèle, plus souple et réactif, permet de construire une réponse à la fois territorialisée et coordonnée, en s’appuyant sur trois briques :

• une équipe de soins spécialisés ;
• une équipe mobile ;
• une organisation de parcours centrée sur l’insuffisance cardiaque, qui représente la majorité des patients concernés.

L’ESS Cardio+ voit donc le jour dans un cadre expérimental, mais avec une ambition bien plus large. Le projet anticipe déjà la logique de parcours, de coordination et de structuration qui sera consacrée, deux ans plus tard, par la convention médicale 2024.

« On sort du cadre de l’expérimentation article 51, on est vraiment dans le développement des ESS. » – Dr Thierry Garban

L’enjeu aujourd’hui est clair : capitaliser sur les enseignements de cette expérimentation pour nourrir les modèles à venir et généraliser, dans d’autres spécialités, des dispositifs conçus dès l’origine autour du besoin patient.

« La demande est faite directement auprès des secrétaires de l’ESS. Elle est catégorisée, filtrée, et on regarde quelle est la modalité de réponse la plus adaptée. […] Parfois, c’est une consultation présentielle, parfois on déclenche l’équipe mobile – mais toujours après validation par le cardiologue. » – Dr Thierry Garban

Le fonctionnement d’ESS Cardio+ repose sur un principe de réponse graduée, adaptée à chaque situation clinique. Toute demande d’intervention — émise par un médecin traitant, un EHPAD ou un infirmier libéral — est d’abord reçue par le secrétariat de l’ESS, puis triée selon des critères de priorité médicale.

Ce système permet d’optimiser les ressources selon la complexité des cas. Une simple téléexpertise peut suffire dans certains cas ; d’autres nécessitent un déplacement au domicile du patient ou une consultation physique dans un cabinet partenaire.

« La cible, ce sont les patients vulnérables : des patients avec plusieurs maladies chroniques, souvent de l’insuffisance cardiaque, ou des patients en zone sous-dotée ou avec des difficultés de déplacement. » – Dr Thierry Garban

L’équipe cible en priorité les patients dits « vulnérables », qui peinent à accéder à un suivi cardiologique classique. En centralisant les demandes, l’ESS agit comme un guichet unique repérable par tous les professionnels de santé du territoire.

« Un plan personnalisé de soins est réalisé entre le cardiologue et l’IPA, en lien avec le médecin généraliste, pour organiser le suivi du patient sur un an. […] Il y a une coordinatrice de parcours qui suit tout au long du parcours du patient. » – Dr Thierry Garban

En effet, une fois le patient inclus, un Plan Personnalisé de Soins (PPS) est co-construit entre le cardiologue référent, l’Infirmier en Pratique Avancée (IPA) et le médecin généraliste. Il prévoit les actes, les suivis, les échanges interprofessionnels et la durée du parcours (d’une durée de un an le plus souvent).

La coordination est assurée par une personne dédiée, qui s’appuie sur un système d’information sécurisé pour suivre l’avancement du plan, relancer les intervenants et déclencher les réévaluations nécessaires.

« Il y a six parcours : l’insuffisance cardiaque, la fibrillation atriale, les cardiopathies ischémiques, l’hypertension artérielle, les valvulopathies et les syndromes d’apnée du sommeil. […] Dans le PPS, on regarde les structures de soins du patient. Si le patient est déjà suivi à l’hôpital, on maintient complètement ce suivi. » – Dr Thierry Garban

Le plus fréquent concerne l’insuffisance cardiaque. Chaque parcours prévoit une séquence d’actes coordonnés, du diagnostic au suivi, avec un objectif de pertinence des soins et de réduction des passages aux urgences.

L’ESS Cardio+ n’est pas un système concurrent du suivi hospitalier, mais un complément. Le PPS intègre les rendez-vous déjà prévus à l’hôpital ou en clinique, et vient renforcer la coordination ville-hôpital.

La force du dispositif réside d’abord dans sa réactivité. Grâce à la gradation des réponses et à la coordination assurée par l’équipe, les délais d’accès à une expertise cardiologique sont considérablement réduits. Lorsqu’une équipe mobile est mobilisée, l’intervention peut avoir lieu sous 8 à 15 jours.

« La première amélioration, c’est la rapidité de réponse. Aujourd’hui, pour obtenir un rendez-vous avec un cardiologue en France, il faut entre 3 et 6 mois. Nous, la demande est prise en charge dans les 48h. L’accès aux soins est facilité de manière importante, les délais sont raccourcis. […] On espère un autre impact, c’est que ces patients-là aillent moins aux urgences aussi.» – Dr Thierry Garban

Ce gain de temps évite non seulement des retards de diagnostic, mais aussi des passages aux urgences évitables et des hospitalisations inutiles.

« Si on est bien organisé, ça permet indirectement de raccourcir nos délais d’accès aussi. […] Les patients qui venaient au cabinet sont gérés par l’ESS, l’équipe mobile, l’IPA… Globalement, on les revoit beaucoup moins au cabinet. […] Après il ne faut pas non plus mentir : la mise en place d’une organisation de ce type demande des efforts. Il y a un besoin d’acculturation. » – Dr Thierry Garban

La mise en place d’ESS Cardio+ modifie en profondeur l’organisation du travail des cardiologues libéraux. En fluidifiant le parcours patient, grâce à la coordination des soins, le dispositif permet de recentrer les consultations sur les cas les plus complexes ou instables.

Pour les praticiens, c’est aussi un levier de valorisation de leur rôle dans une chaîne de soins plus collective, tout en facilitant un meilleur équilibre entre qualité de prise en charge et qualité de vie professionnelle.

« On a la chance dans cette expérimentation de disposer d’un système d’intelligence artificielle qui nous permet de diminuer par deux les temps d’interprétation de lecture de l’imagerie cardiaque. […] Ça permet de faire faire des échographies par des paramédicaux, en très bonnes conditions et avec une qualité de rendu satisfaisante.» – Dr Thierry Garban

L’intégration d’outils numériques performants — ici un logiciel d’analyse d’échographies par IA — contribue à la fois à accélérer les diagnostics, à renforcer l’autonomie des équipes paramédicales, mais aussi à fiabiliser les échanges asynchrones.

« On a des COPIL, des réunions, ça se passe plutôt bien… C’est l’organisation qui est parfois un peu complexe. » – Dr Thierry Garban

Malgré les ajustements nécessaires, la dynamique enclenchée par les ESS de cardiologie est saluée tant par les professionnels de terrain que par les institutions régionales. Dans les régions pilotes, les retours des ARS sont encourageants et les réunions régulières témoignent d’un intérêt croissant pour le modèle.

Cette réussite repose sur l’implication forte des professionnels : plus de 60 cardiologues et 20 paramédicaux (dont des IPA et IDEL spécialisés) participent aujourd’hui aux ESS Cardio+. Un signe que les équipes pluridisciplinaires trouvent peu à peu leur place dans le paysage libéral.

Les résultats observés dans certains territoires confirment l’intérêt du dispositif. En Île-de-France, l’expérimentation ESS CARDIO IDF — portée par plus de 150 cardiologues libéraux — a permis de suivre 4 000 patients répartis sur quatre départements (Paris, Val-de-Marne, Seine-et-Marne, Seine-Saint-Denis). Grâce à une réponse cardiologique en moins de 24h, 98 % des consultations aux urgences ont pu être évitées, ainsi que 99 % des hospitalisations. Le taux de satisfaction des patients atteint 100 %.

Ces chiffres ont été communiqués par le Syndicat National des Cardiologues dans le cadre du dossier de presse diffusé à l’issue de la conférence de presse « Les cardiologues unis pour améliorer l’accès aux soins », tenue le 10 avril 2025 à Paris.

« Les principaux freins, ce sont des freins humains. Le plus gros en France, c’est la résistance au changement. […] Le fait d’accepter de déléguer un certain nombre de tâches qui habituellement étaient faites par nous directement. […] Arriver à fédérer les troupes, c’est compliqué. Convaincre, ça demande de l’énergie. » – Dr Thierry Garban

Comme souvent dans les projets de transformation du système de santé, le premier obstacle rencontré est culturel. La mise en place d’un dispositif comme ESS Cardio+ suppose de sortir d’une pratique isolée, d’accepter de déléguer, de partager des responsabilités et surtout… de faire autrement.

Si la dynamique fonctionne, c’est souvent grâce à un noyau de professionnels moteurs, capables d’entraîner les autres. Mais cette impulsion initiale ne suffit pas : elle doit être soutenue, accompagnée et sécurisée sur la durée.

« L’hétérogénéité des systèmes d’information selon les régions, c’est un frein absolument majeur. […] On ne peut pas avoir autant de solutions qu’il y a de régions, ce n’est pas possible. » – Dr Thierry Garban

Les défis techniques sont également importants. L’absence d’un système d’information unifié rend complexe la mise en œuvre d’un suivi homogène des patients. Chaque région ayant ses outils, ses habitudes, ses règles de sécurité, cela génère de la perte de temps, des erreurs potentielles et une difficulté à mutualiser les données.

L’ESS est par nature un dispositif interprofessionnel. Elle repose sur l’interopérabilité, la fluidité des échanges et le suivi des patients dans la durée. Sans une base numérique commune, ces principes deviennent plus difficiles à incarner.

« La mise en place d’une organisation comme ça demande des efforts. Il y a un besoin d’acculturation, et les outils dont on dispose ne sont pas toujours hyper efficients. […] Ce n’est pas immédiat : les bénéfices arrivent après plusieurs mois. Au début, on en perd du temps. […] La partie administrative, réglementaire, informatique… ça c’est lourd. » – Dr Thierry Garban

Créer une ESS ne relève pas uniquement de la bonne volonté clinique. C’est un projet qui nécessite un cadrage, une coordination, des outils adaptés, un pilotage dans la durée… et du temps pour embarquer tout le monde. Ce sont des métiers en soi et peu de structures sont aujourd’hui accompagnées de façon structurée sur ces aspects.

Face à cela, une ingénierie d’accompagnement externe (cabinet conseil, URPS, ARS, etc.) peut faire la différence pour accélérer, sécuriser et capitaliser sur les expérimentations locales.

« Le modèle est transposable à la plupart des autres spécialités. Il a été conçu comme ça. » – Dr Thierry Garban

L’expérimentation ESS Cardio+ offre un modèle de coordination des soins spécialisés pour de nombreuses spécialités : néphrologie, pneumologie, endocrinologie, dermatologie, rhumatologie, ophtalmologie, ORL, pédiatrie, ou encore psychiatrie… L’enjeu, désormais, est de transmettre cette expérience aux autres spécialistes, pour essaimer un modèle qui a fait ses preuves.

« Il faut un parcours homogène, avec un socle commun présent dans le système d’information. On ne peut pas avoir un parcours par département. […] Surtout, on ne peut pas évaluer si on n’a pas un minimum d’homogénéité. » – Dr Thierry Garban

Si le modèle est adaptable, il doit s’appuyer sur des fondations solides. Cela suppose un cadre national structurant, notamment sur les systèmes d’information, les parcours types et les indicateurs d’évaluation. C’est la seule façon de garantir une lisibilité du dispositif et de permettre une montée en charge coordonnée.

« Il faut s’emparer de la possibilité conventionnelle de créer les ESS de droit commun dans toutes les spécialités. […] Il faut des financements suffisants pour avoir un système d’information performant. […] À l’instar des CPTS qui ont eu des financements très importants, ceux pour les ESS sont bien moindres… alors que les territoires couverts sont souvent bien plus vastes. » – Dr Thierry Garban

Le message est clair : les professionnels ont désormais les moyens d’améliorer la coordination des soins spécialisés. Depuis janvier 2025, le cadre conventionnel est en place. Il offre reconnaissance, structuration et financement. Ce levier doit maintenant être mobilisé localement, par les spécialistes eux-mêmes — avec, en soutien, les ARS, les URPS, les fédérations et les structures d’accompagnement.

L’enjeu ? Éviter que les dispositifs restent théoriques ou concentrés dans quelques régions pilotes. Et faire des ESS une véritable nouvelle manière d’organiser les soins spécialisés en ville.

L’expérience d’ESS Cardio+ montre qu’il est possible de réorganiser les soins spécialisés autour des besoins des patients, en combinant expertise médicale, coordination interprofessionnelle et outils numériques adaptés. Ce modèle s’inscrit dans une dynamique de transformation du système de santé, mais sa réussite repose sur des conditions très concrètes : engagement des professionnels, cadre structurant et accompagnement adapté.

Chez Hippocrate Développement, nous sommes convaincus que ces dynamiques territoriales méritent d’être valorisées et soutenues. Pour les rendre durables, il est essentiel de documenter les réussites, partager les bonnes pratiques et accompagner les acteurs de terrain dans la construction de leur organisation de demain.

Retrouvez notre guide pour tout savoir sur les ESS et contactez-nous pour bénéficier de notre expertise dans la conception et la mise en œuvre de votre projet de coordination des soins spécialisés.