Santé et territoires : sommes-nous à l’aube d’un nouveau modèle de gouvernance ?

La gouvernance actuelle du système de santé en France s’inscrit dans une construction progressive largement pilotée par l’État, avec un objectif constant : garantir la cohérence nationale, l’égalité d’accès aux soins et la maîtrise des dépenses. La territorialisation qui s’opère au fil des réformes ne remet pas en cause ce cadre ; elle en constitue avant tout une modalité de déconcentration.

Un premier tournant intervient avec l’ordonnance du 24 avril 1996, qui réforme l’hospitalisation publique et privée et crée les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH). Celles-ci sont chargées de réguler l’offre hospitalière à l’échelle régionale, dans une logique visant à renforcer le pilotage de l’État tout en tenant compte des réalités territoriales, sans transfert de compétences aux collectivités.

Cette logique est approfondie par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). La création des Agences Régionales de Santé (ARS) marque une étape importante : elles unifient, au niveau régional, des compétences auparavant dispersées et deviennent l’acteur central de la mise en œuvre des politiques de santé. Leur champ d’intervention couvre l’offre de soins, la prévention, la santé publique et le médico-social, dans un cadre défini par l’État.

Dans cette architecture, la région n’est pas conçue comme un échelon politique autonome en matière de santé, mais comme le niveau pertinent de déclinaison territoriale des priorités nationales. Les projets régionaux de santé et les dispositifs de planification permettent une adaptation aux contextes locaux, tout en maintenant un pilotage fortement centralisé.

Cette construction éclaire les débats contemporains sur la santé dans les territoires. Si la référence au territoire est omniprésente, elle renvoie principalement à une organisation déconcentrée de l’action publique, et non à une décentralisation. Ce choix structurel, fondé sur la recherche d’égalité et de solidarité, explique en partie les tensions actuelles entre cohérence nationale et prise en compte des réalités locales.

Si le pilotage étatique du système de santé a permis d’assurer une cohérence nationale et une égalité formelle d’accès aux soins, il suscite aujourd’hui des interrogations et des attentes fortes de la part des acteurs territoriaux. Celles-ci ne portent pas tant sur le principe d’un cadre national que sur la manière dont il se décline concrètement dans les territoires.

La première difficulté concerne la lisibilité de la gouvernance. Pour les élus, les professionnels de santé et les acteurs locaux, le système s’apparente à architecture multi-niveaux complexe, où les responsabilités sont parfois difficiles à identifier. Entre l’État, les Agences Régionales de Santé — sièges régionaux et délégations départementales —, les préfectures, les collectivités territoriales et les nombreux outils contractuels, la question du « qui décide de quoi » reste largement posée, ce qui peut rendre plus complexes la coordination et l’appropriation des politiques de santé.

À cette complexité s’ajoute parfois un sentiment d’éloignement entre les lieux de décision et les réalités du terrain. Si le pilotage régional concentre l’essentiel des fonctions stratégiques et décisionnelles, les délégations départementales des ARS constituent un échelon de mise en œuvre et d’animation plus proche des acteurs locaux. Cette proximité favorise une meilleure connaissance des contextes territoriaux, mais s’inscrit dans un cadre d’action largement défini à l’échelle régionale, avec des marges de manœuvre et des capacités d’intervention souvent plus contraintes. Dans ce contexte, la prise en compte de la diversité des situations locales peut sembler incomplète : territoires ruraux confrontés à des tensions démographiques, quartiers urbains marqués par de fortes inégalités sociales, territoires ultramarins aux enjeux spécifiques. Les marges d’adaptation locales sont alors souvent perçues comme insuffisantes ou trop encadrées par les acteurs.

Les relations entre les Agences Régionales de Santé et les collectivités territoriales cristallisent une partie de ces points de vigilance. Conçues comme des relais territoriaux de l’État, les ARS opèrent dans un cadre fortement normé, structuré par des priorités nationales et régionales, tandis que les collectivités interviennent à partir de leurs compétences propres et de leur connaissance fine des réalités locales. Ce décalage de rôles, de temporalités et de marges d’action peut parfois rendre plus complexe la construction de dynamiques pleinement partenariales, malgré l’existence d’espaces de concertation et de dispositifs contractuels. Dans ce contexte, la prise en compte de l’expertise territoriale des collectivités dans la décision sanitaire apparaît comme un enjeu de coordination et d’articulation des politiques publiques, plutôt que comme une opposition entre acteurs.

Enfin, le modèle actuel est interrogé au regard de sa capacité à réduire les inégalités territoriales de santé. Malgré les dispositifs de planification et de régulation, les écarts d’accès aux soins, de prévention ou de prise en charge persistent dans de nombreux territoires. Ces constats alimentent l’idée que la territorialisation de la mise en œuvre, sans réelle capacité d’initiative locale, atteint aujourd’hui certaines limites.

Dans le champ de la santé et des territoires, les collectivités territoriales occupent une place singulière. Elles ne disposent pas d’une compétence générale en matière de santé, mais leur rôle est devenu de plus en plus incontournable, à travers des compétences ciblées et des leviers indirects déterminants.

Les régions interviennent dans un cadre défini par le Code de la santé publique, sans piloter l’organisation des soins. Leur action porte principalement sur des champs stratégiques : formation des professionnels, attractivité des territoires, santé environnementale ou articulation entre santé, aménagement et développement économique. À travers des outils comme les plans régionaux de santé environnement, elles contribuent à créer des conditions favorables à la santé, sans exercer d’autorité sanitaire directe.

Les départements jouent un rôle central à l’interface entre santé et action sociale. Compétents en matière de protection maternelle et infantile, d’autonomie et de politiques sociales, ils interviennent auprès de publics particulièrement exposés aux inégalités de santé. En santé mentale, ils constituent également un échelon clé de coordination, notamment dans le cadre des projets territoriaux de santé mentale, élaborés à l’échelle départementale sous pilotage des Agences Régionales de Santé.

À l’échelle communale et intercommunale, l’implication repose avant tout sur la proximité et la capacité à agir sur le cadre de vie. Urbanisme, logement, mobilités, environnement, action sociale et prévention constituent autant de leviers influençant directement l’état de santé des populations. Les contrats locaux de santé illustrent cette dynamique : ils ne créent pas de compétence nouvelle, mais organisent la coordination entre l’ARS, les collectivités et les acteurs locaux autour de priorités territoriales.

Les réformes successives, notamment les lois NOTRe et 3DS, n’ont pas transféré la compétence santé aux collectivités, mais ont renforcé leur capacité d’initiative et d’adaptation locale. Dans ce cadre, les collectivités apparaissent moins comme des autorités sanitaires que comme des acteurs clés de la territorialisation des politiques de santé.

La légitimité des collectivités repose également sur leur capacité à mobiliser et fédérer les acteurs locaux – professionnels de santé, associations, établissements, habitants – et à soutenir des actions adaptées aux contextes territoriaux. En tant qu’échelon de proximité, elles sont souvent mieux placées pour faire émerger des réponses concrètes et favoriser l’appropriation des politiques de santé.

Ainsi, dans l’organisation actuelle de la santé dans les territoires, les collectivités interviennent à la croisée de compétences limitées et de leviers puissants. Cette position intermédiaire explique à la fois leur montée en puissance et les débats persistants sur leur place dans la gouvernance du système de santé.

Depuis plusieurs années, la question de santé et territoire occupe une place croissante dans le débat public, sous l’effet des tensions sur l’offre de soins, de la persistance des inégalités territoriales de santé et des limites perçues du modèle de gouvernance existant. Sans annoncer de rupture formelle, plusieurs signaux convergents traduisent une volonté de réajuster les équilibres entre l’État, ses services déconcentrés et les territoires.

Les réformes institutionnelles successives constituent un premier indicateur de cette évolution. Les lois NOTRe et 3DS n’ont pas transféré la compétence santé aux collectivités, mais ont introduit des principes de différenciation, d’adaptation locale et d’expérimentation, traduisant une attention accrue portée à la diversité des territoires. Dans le champ sanitaire, ces évolutions restent encadrées, mais elles participent à une reconnaissance plus explicite des réalités territoriales dans la mise en œuvre des politiques publiques.

Un nouveau palier a toutefois été franchi avec l’ouverture, fin 2025, de travaux gouvernementaux explicitement consacrés à une réforme de la gouvernance des Agences Régionales de Santé. Une mission interministérielle d’inspection a été chargée d’établir un état des lieux du fonctionnement des ARS et d’examiner différentes hypothèses de réorganisation, incluant un recentrage de certaines missions et une redistribution de compétences vers d’autres échelons de l’État et des collectivités territoriales. Parmi les hypothèses évoquées figure une évolution du pilotage régional de la santé, susceptible d’affecter certains équilibres institutionnels existants.

Ces réflexions s’inscrivent dans un contexte politique et budgétaire incertain. Si un projet de loi est annoncé pour 2026 afin de clarifier les orientations retenues, son périmètre, son calendrier et ses modalités d’adoption demeurent à ce stade ouverts. Cette incertitude renforce à la fois la visibilité du débat et le flou autour des trajectoires envisagées.

Parallèlement, les démarches nationales de concertation confirment l’attention portée aux territoires. Le Conseil national de la refondation en santé a notamment constitué un espace de dialogue associant élus, professionnels, acteurs de terrain et usagers, tandis que les feuilles de route nationales récentes mettent l’accent sur une territorialisation accrue de la mise en œuvre des politiques de santé.

L’ensemble de ces éléments dessine moins un nouveau modèle stabilisé qu’une recomposition progressive et encore débattue de la gouvernance sanitaire, désormais posée comme un enjeu politique structurant.

Les recompositions possibles de la gouvernance en santé soulèvent des enjeux très concrets pour les acteurs de terrain. Collectivités territoriales, Agences Régionales de Santé, professionnels de santé, établissements, associations et usagers sont directement concernés par l’évolution des équilibres entre pilotage national et action locale.

Pour les collectivités territoriales, un renforcement de leur rôle pourrait ouvrir des marges de manœuvre accrues pour adapter les politiques de santé aux besoins des populations. Une meilleure articulation entre santé, action sociale, urbanisme ou environnement pourrait favoriser des réponses plus cohérentes, notamment en matière de prévention et de réduction des inégalités territoriales. Ces évolutions posent toutefois la question des capacités humaines, techniques et financières des collectivités, ainsi que celle des écarts entre territoires.

Du côté des Agences Régionales de Santé, un dialogue renforcé avec les collectivités et les acteurs locaux peut contribuer à une meilleure prise en compte des réalités territoriales et à une mise en œuvre plus fine des politiques nationales. Ces évolutions soulèvent néanmoins des interrogations quant à la lisibilité globale de la gouvernance et aux conditions de coordination entre niveaux d’intervention.

Les hypothèses de réforme actuellement discutées mettent en lumière plusieurs zones de vigilance, parmi lesquelles le risque de fragmentation accrue de l’action publique, la capacité des collectivités — en particulier des départements — à assumer de nouvelles responsabilités dans un contexte financier contraint, et la compréhension du système par les professionnels comme par les usagers.

Enfin, pour les citoyens, les enjeux se situent principalement du côté de la lisibilité et de l’équité. Si des réponses plus ajustées aux besoins locaux sont attendues, elles ne peuvent se faire au détriment de l’égalité d’accès aux soins et aux actions de prévention entre territoires.

L’analyse des relations entre santé et territoires met en évidence un modèle de gouvernance historiquement structuré autour d’un pilotage étatique fort, progressivement territorialisé sans pour autant être décentralisé. Cette organisation a permis de garantir une cohérence nationale et des principes de solidarité, mais elle se heurte aujourd’hui à la diversité des situations locales et à la persistance des inégalités territoriales de santé.

Dans ce cadre, les collectivités territoriales se sont imposées comme des acteurs incontournables, non par un transfert explicite de compétences sanitaires, mais par leur capacité à agir sur les déterminants de santé, à coordonner les acteurs locaux et à intégrer la santé dans les projets de territoire. Régions, départements, intercommunalités et communes occupent désormais une place centrale dans la prévention, la santé mentale et l’action sociale.

Les évolutions récentes ne dessinent pas un nouveau modèle stabilisé de gouvernance, mais traduisent une recomposition progressive des relations entre l’État, les ARS et les territoires. Elles interrogent les équilibres existants et posent la question des modalités de gouvernance les plus à même de concilier cadre national, adaptation territoriale et lisibilité de l’action publique.

Dans ce contexte, santé et territoires renvoie moins à une réforme institutionnelle qu’à un équilibre à construire dans la durée, fondé sur la clarification des rôles, la reconnaissance des complémentarités entre acteurs et la prise en compte fine des réalités territoriales.

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