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“L’hôpital ne peut plus fonctionner comme avant”
Entretien avec le Dr Jean-Luc Condamine
Dans un contexte marqué par des tensions croissantes sur les ressources humaines, des contraintes économiques fortes et une évolution profonde des pratiques hospitalières, les enjeux d’organisation et de coopération entre directions, médecins et équipes soignantes occupent aujourd’hui une place centrale dans le fonctionnement des établissements de santé.
Dans le cadre de sa réflexion autour de la performance organisationnelle et de l’attractivité des établissements sanitaires et médico-sociaux, Hippocrate Développement a souhaité donner la parole au Dr Jean-Luc Condamine.
Ancien chirurgien orthopédique, ancien responsable des urgences, chef de pôle puis accompagnateur d’établissements de santé, il revient dans cet entretien sur les grandes transformations de l’hôpital, les évolutions du travail collectif et les difficultés auxquelles les établissements sont aujourd’hui confrontés.
“L’hôpital a profondément changé”
Pouvez-vous nous parler de votre parcours ?
J’ai débuté ma carrière hospitalière au CHU de Caen, où j’ai réalisé l’ensemble de mon internat, puis exercé comme chef de clinique en chirurgie orthopédique. Je suis ensuite devenu praticien hospitalier.
Au cours de cette période, j’ai contribué à développer plusieurs domaines, notamment la création d’une activité dédiée à la chirurgie de la main (SOS main). J’ai également été sollicité par la Commission Médicale d’Établissement et la direction du CHU pour mettre en place le premier département d’urgences de l’établissement. J’ai dirigé cette activité pendant environ dix ans.
Par la suite, j’ai rejoint un centre hospitalier de proximité situé à environ 30 km de Caen, à la demande du directeur de l’établissement, avec pour mission de structurer les pôles hospitaliers, notamment les pôles chirurgie et maternité.
En 2012, j’ai cessé mon activité chirurgicale pour m’orienter vers des missions de conseil et d’accompagnement des établissements de santé, d’abord au sein du Centre national de l’expertise hospitalière (CNEH), puis en activité indépendante à partir de 2019.
Parallèlement à mon activité hospitalière, j’ai également été engagé de longue date dans des projets humanitaires en Afrique, qui m’ont permis d’acquérir une expérience en montage, gestion et évaluation de projets.
Vous avez également occupé des fonctions de chef de pôle : comment avez-vous vécu cette double casquette clinique et organisationnelle ?
L’organisation de l’activité de chirurgie de la main relevait d’un cadre relativement simple et très professionnel.
La gestion des urgences s’est révélée plus complexe. À cette époque, la formation managériale n’était pas structurée. Je me suis formé sur le terrain au management et à la gestion d’équipe, en apprenant progressivement la conduite de projets et la gestion collective.
Mon expérience dans les projets humanitaires m’a également apporté des compétences utiles en matière de pilotage de projet, d’organisation et d’évaluation.
Avec ce recul, qu’est-ce qui a le plus évolué dans l’hôpital depuis vos débuts ? Qu’est-ce qui vous a le plus marqué dans l’évolution du fonctionnement hospitalier ?
Les évolutions sont majeures à tous les niveaux.
La première évolution concerne le modèle économique hospitalier. L’introduction de la tarification à l’activité (T2A) a conduit à une logique de gestion plus comptable des établissements, avec un objectif d’équilibre budgétaire qui constitue désormais une contrainte forte pour les directions hospitalières.
Il y a également eu un changement de paradigme dans l’organisation du travail des équipes médicales et soignantes. Les jeunes professionnels souhaitent davantage préserver l’équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. Cette évolution nécessite des organisations différentes de celles qui prévalaient auparavant.
La question de l’attractivité des métiers et de la stabilité des équipes est également importante, notamment pour les professions infirmières, avec une durée moyenne d’exercice hospitalier relativement limitée.
Le dernier point, c’est la situation financière difficile des établissements et la désertification médicale qui entraînent des modifications importantes du fonctionnement des établissements.
Dans le même temps, les établissements de santé doivent faire face à une demande plus importante. La prise en charge hospitalière devient de plus en plus lourde parce que la population française vieillit largement. Plus on vieillit et plus on est consommateur de soins et plus on a des pathologies lourdes.
Il y a également eu des évolutions technologiques importantes et positives, notamment en chirurgie et dans les systèmes d’information. Je pense par exemple au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), qui a profondément modifié certaines organisations de prise en charge.
“Ce qui fait tenir un service hospitalier”
Comment se passait la relation entre les équipes médicales, les équipes soignantes et la direction de l’établissement ?
Il y a eu une évolution globalement positive dans la collaboration entre médecins et équipes paramédicales. Les pratiques ont évolué vers un travail davantage coordonné et moins parallèle. Il y a une évolution des codes.
La relation entre les médecins et la direction peut néanmoins rester parfois tendue. Le dialogue entre les différentes composantes de l’hôpital constitue un élément déterminant pour le bon fonctionnement des organisations.
Je pense qu’il est très important d’avoir de l’écoute et du respect entre les différentes professions. Certains professionnels disposent d’une connaissance très fine des patients, notamment les aides-soignants, qui sont en contact étroit avec eux dans les soins du quotidien.
Je me suis rendu compte que ceux qui connaissaient le mieux les patients, c’était souvent les aides-soignants, parce que lorsqu’on fait la toilette d’un patient, on développe une relation particulièrement forte avec lui.
Selon vous, qu’est-ce qui fait qu’un pôle ou un service fonctionne bien ?
Plusieurs éléments sont déterminants :
- la qualité du dialogue entre la direction et la communauté médicale ;
- l’implication des différentes catégories professionnelles ;
- la capacité à travailler collectivement autour d’objectifs partagés.
Je pense que la relation entre le directeur de l’établissement et le président de la commission médicale d’établissement (CME) est un bon indicateur du fonctionnement global de l’hôpital.
S’ils se parlent plusieurs fois par semaine, cela signifie qu’ils essaient de bien travailler ensemble. Cela montre que l’hôpital fonctionne bien parce que la direction et les soignants se parlent.
Dans votre expérience de chef de pôle, qu’est-ce qui distingue vraiment un service qui fonctionne bien d’un service qui dysfonctionne ?
Le trio de pôle constitué du médecin responsable, du cadre de santé et du directeur référent est un élément fondamental dans le fonctionnement des services.
Quels sont les clés de réussite d’un bon fonctionnement en équipe ?
La formation des binômes de responsabilité est un levier important.
Je pense notamment :
- au binôme médecin – infirmier ;
- au binôme chef de service – cadre de service ;
- au binôme chef de pôle – cadre de pôle.
Ces binômes doivent disposer d’outils et de méthodes de travail communs afin de pouvoir exercer leurs responsabilités de manière coordonnée.
Avec le recul, dans quelles situations ou pour quel sujet un regard extérieur aurait pu vous aider ?
Le recours à un intervenant extérieur peut être utile dans certaines situations, notamment pour apporter des méthodes de management, des outils d’organisation et un appui à la structuration des réunions ou des feuilles de route.
Dans d’autres situations, lorsque les difficultés de l’établissement sont très importantes — relations internes dégradées, tensions financières ou problèmes d’effectifs — l’apport du consultant peut être plus limité. Son rôle consiste alors principalement à poser un diagnostic objectif et à décrire la situation de manière factuelle.
Je pense également qu’un regard extérieur peut parfois être mieux entendu qu’un message porté en interne.
“Regagner du temps médical et soignant”
Selon vous, quels sont les leviers organisationnels qui permettent de mieux soutenir l’activité de soin ?
Les organisations doivent chercher des solutions permettant :
- de simplifier certains processus ;
- de développer des outils adaptés ;
- d’améliorer l’organisation du travail afin de dégager davantage de temps pour la prise en charge des patients.
L’enjeu est de permettre aux professionnels de consacrer davantage de temps au soin et à l’accompagnement des patients.
Qu’est ce qui rend la tâche difficile ?
La complexité de l’hôpital, c’est qu’il existe des principes d’organisation communs : travailler ensemble, se réunir, avoir des outils communs.
Mais chaque pôle est différent. On ne peut pas avoir les mêmes organisations partout, même si les principes restent les mêmes.
Dans ce contexte, l’accompagnement d’un acteur extérieur peut être utile pour identifier des leviers d’action réellement adaptés à la situation et aux objectifs de la mission.
“L’hôpital ne peut plus fonctionner seul”
Selon votre expérience, à quels moments du parcours patient apparaissent le plus souvent des points de friction ?
Plusieurs points de tension apparaissent régulièrement dans les parcours patients.
Le premier concerne la difficulté de prendre contact avec le système de soins. Lorsqu’un patient ne dispose pas d’un réseau médical identifié et qu’il essaie d’obtenir un rendez-vous, les délais peuvent être très importants. Si le premier rendez-vous disponible est dans plusieurs mois, soit le patient attend, soit il renonce aux soins. Cela peut conduire à des pertes de chances, des complications ou des refus de soins.
La difficulté d’orienter correctement les patients constitue également un enjeu important. Plus les pathologies sont complexes ou spécialisées, plus les erreurs d’aiguillage sont fréquentes. Un patient peut attendre plusieurs mois avant de se rendre compte qu’il n’a pas consulté le bon spécialiste et devoir recommencer son parcours.
Il existe également des difficultés d’accès à l’information et à l’orientation dans le système de soins.
Ces situations peuvent entraîner des délais importants dans la prise en charge, d’où l’importance de structurer les relations ville-hôpital.
À l’hôpital, le rôle des infirmiers de coordination est particulièrement important. Ils participent à favoriser la coordination ville-hôpital et permettent de fluidifier les parcours, notamment dans les services d’urgence, aussi bien en interne qu’en externe.
La fluidification du parcours concerne également le secteur médico-social. Pour une personne âgée dépendante, être orientée vers la bonne structure reste extrêmement compliqué.
Cela conduit parfois à des situations très dégradées, où les personnes finissent par appeler SOS Médecins ou se rendre aux urgences parce que leur situation s’est aggravée.
La gériatrie est un domaine dans lequel une coordination ville-hôpital peut très bien fonctionner. L’hôpital de proximité peut se charger des orientations vers les différents spécialistes ou vers la chirurgie. Les sorties d’hospitalisation peuvent également être bien gérées entre les hôpitaux et les structures médico-sociales, à condition d’avoir établi des protocoles et des plans d’action en amont.
Selon vous, qu’est-ce qui rend une coordination ville-hôpital plus fluide ? Quels sont les exemples où cela s’est bien passé ?
Plusieurs facteurs permettent de rendre la coordination ville-hôpital plus fluide :
- l’existence d’interlocuteurs clairement identifiés ;
- la possibilité pour les médecins de ville d’obtenir rapidement un avis hospitalier ;
- la construction de relations professionnelles directes entre les acteurs.
J’ai notamment connu un établissement dans lequel un médecin hospitalier disposait d’un téléphone dédié aux médecins généralistes du territoire afin de faciliter les échanges et l’orientation des patients.
Pour assurer une bonne coordination territoriale, les temps d’échange entre professionnels sont également très importants, même s’ils restent difficiles à organiser en raison des contraintes de planning.
Ces temps doivent rester courts, pragmatiques et adaptés aux contraintes des soignants.
On ne peut pas organiser des réunions de plusieurs heures. Les soignants ont besoin d’être accompagnés et les temps d’échange, même difficiles à mettre en place, restent fondamentaux.
L’implication des professionnels paramédicaux dans ces dispositifs est également essentielle.
Enfin, il est important de clarifier les objectifs et que chacun y trouve son compte. Un projet fonctionne lorsqu’il apporte quelque chose à tous les acteurs et qu’il permet de gagner du temps.
Est-ce que vous considérez que la transformation organisationnelle se fait au cas par cas pour chaque établissement ?
L’arrivée des groupements hospitaliers de territoire (GHT) peut produire des résultats positifs lorsqu’ils correspondent à une réalité territoriale et lorsque des liens existaient déjà entre les établissements.
Dans ces situations, l’existence d’un hôpital pivot et d’équipes médicales partagées peut faciliter l’organisation de l’offre de soins.
Je pense également que les dynamiques territoriales sont renforcées lorsque les GHT travaillent en lien avec les structures de soins primaires, comme les pôles de santé ou les CPTS.
Aujourd’hui, l’hôpital ne peut plus fonctionner seul. Il doit être coordonné avec l’ensemble des acteurs du territoire.
Quelles étaient les principales difficultés dans la coordination ville-hôpital ?
Plusieurs difficultés existent :
- la charge de travail des professionnels ;
- le manque de temps pour organiser des échanges ;
- certaines méfiances historiques entre médecine libérale et médecine hospitalière.
Néanmoins, ces barrières tendent progressivement à s’atténuer.
La coordination avec le secteur médico-social constitue également un enjeu important, notamment pour l’orientation des personnes âgées dépendantes.
“Les grands enjeux des années à venir”
Selon vous, quel sera le grand enjeu de transformation des établissements de santé dans les 10 prochaines années ?
Je pense qu’il existe aujourd’hui deux enjeux majeurs.
Le premier concerne la préservation du temps médical et soignant consacré aux patients, dans un contexte marqué par l’augmentation de la demande de soins et des ressources humaines limitées.
Le second concerne le fonctionnement des services d’urgence. Bien qu’ils soient considérés comme la porte d’entrée de l’hôpital, ils sont aujourd’hui confrontés à des difficultés d’orientation et à des ruptures de parcours.
Une meilleure intégration des urgences dans les filières de prise en charge hospitalières ainsi qu’une amélioration de la coordination avec la médecine de ville constituent, selon moi, des pistes importantes d’évolution.
